有创机械通气 | ||||
主要原则 | 使VILI最小化:支持气体交换同时使VILI最小化的治疗策略包括: | 优选选择无创呼吸支持如nCPAP以及以避免MV | ||
对于nCPAP失败并需要侵入性机械通气的新生儿,肺保护策略包括: | 优先使用Tv4~6 ml/kg的VTV,以最大限度减少容量伤 | |||
应用PEEP维持肺复张及避免肺不张 | ||||
避免高FiO2 | ||||
设定不以正常水平为目标的气体交换目标(即适度的允许性高碳酸血症) | ||||
HFOV或HFJV用于VILI高风险新生儿或CMV通气时难治性呼吸衰竭新生儿的挽救治疗 | ||||
实现气体交换:CMV时实现通气(清除CO2)和氧合(吸收O2)的主要方法: | 通气-CO2清除主要由分钟通气量(即RR和Tv)决定。 | |||
氧合–主要由MAP和FiO2决定。在CMV中,MAP在很大程度上由PEEP决定。 | ||||
MV的指征 | 优化选择无创支持,但如果新生儿出现以下任何气体交换不足迹象,我们通常会插管并启动侵入性MV。 | PH < 7.20, PaCO2 > 65 mmhg | 主要依靠气体交换的客观指标来定义CPAP失败。然而,阈值并不是最佳设定的,这些参数应结合其他临床结果来解释。对于呼吸困难、血流动力学不稳定或持续性代谢性酸中毒的新生儿,通常使用较低的阈值过渡到有创MV。 | |
需要FiO2 > 0.4~0.5才能达到SpO2目标 | ||||
每小时多次呼吸暂停发作并伴有饱和度降低和心动过缓有关),或在几小时内超过一次需要正压通气 | ||||
初始模式和设置 | 呼吸机的模式和设置必须个体化,不同患者以及同一患者不同时间呼吸需求不同。通常使用CMV启动MV,HFV用于难治性呼吸衰竭的挽救治疗(选择性HFOV漏气率高于CMV)。部分中心可能会使用HFV作为VILI高危新生儿的初始呼吸策略。 | |||
模式: | 通常使用指令通气和自发呼吸的同步模式(即SIMV + PS或ACV) | |||
优先在所有早产儿中使用VTV | ||||
如果存在难以可靠显示递送Tv的技术支持(例如,大ETT泄漏)或VTV不可用,我们使用PLV(PLV时不易因漏气而出错但呼吸间潮气量差异显著) | ||||
初始设置 | Tv 4~6 ml/kg (早产儿出生体重较低者可稍微提高初始Tv,抵消相对较大的固定死腔量) | |||
PEEP 5~6 cmH2O | ||||
Ti 0.35~0.4 s | ||||
参数调整 | 优化氧合:主要通过肺容量复张(即增加PEEP),或增加FiO2 (≤50%) | |||
优化通气:调整分钟通气量(如潮气量和呼吸频率) | ||||
监测 | 适当的监测包括 | 连续血氧饱和度监测 | ||
连续体格检查评估呼吸功(明显的呼吸过速或呼吸困难表明通气支持不充分) | ||||
连续血气分析 | 在许多情况下,血气CBG (毛细血管血气);VBG (静脉血气)是足够的(有轻度低估PH和高估CO2倾向)。但在某些情况下,可能需要放置动脉导管进行ABG (动脉血气)采样(如果新生儿需要每4~6小时采一次血或血液动力学不稳定,需要主动滴定血管活性药物) | |||
经皮CO2监测(TCOM)可在特定情况下使用,如通气严重受损的新生儿或预计PCO2水平发生动态变化时,特别是在过渡到或调整HFOV时(低或高碳酸血症均可导致新生儿生发基质–脑室内出血) | ||||
呼吸机监测,包括呼吸机测量的PIP和呼出Tv | ||||
谨慎使用胸片检查,以指导呼吸机设置(CMV的PEEP或HFOV的MAP)和确定急性变化(如漏气、ETT移位) | ||||
气体交换目标 | 氧合目标:目标SpO2 90%~94%,仪器报警限值应设置为89%和95%;并制定早产儿ROP筛查及治疗方案。 | |||
二氧化碳目标: | 对于大多数早产儿,在出生后几周内:PCO2的目标是40~65 mmHg (即适度的允许性高碳酸血症:可限制机械通气支持的程度和持续时间,降低VILI),避免PCO2 < 35 mmhg,防止脑白质损伤。 | |||
对于患有BPD的大龄早产儿,只要PH值保持在7.25以上,放宽CO2指标是合理的 | ||||