| 流程 | 潜在失效模式 | 潜在失效原因 | 潜在失效影响 | S | O | D | RPN | |
| 标记手术 部位标识 | 手术标识 遗漏、错误 | 手术标识意识不足 | 手术部位错误 | 9 | 4 | 5 | 180 | |
| 手术标识 考核机制不完善 | 4 | 9 | 3 | 108 | ||||
| 手术标识制度、 流程不完善 | 8 | 6 | 3 | 124 | ||||
| 手术标识 要求知晓不足 | 9 | 4 | 3 | 108 | ||||
| 手术标识 监督力度不足 | 8 | 6 | 4 | 192 | ||||
| 手术标识 工具准备不全 | 8 | 4 | 4 | 128 | ||||
| 入手术间核查 | 麻醉 开始前 | 手术安全核查遗漏、错误 | 手术安全核查 缺乏约束方法 | 手术信息错误、 手术错误 | 8 | 8 | 3 | 192 |
| 医护对手术安全核查要求不明确 | 8 | 8 | 5 | 320 | ||||
| 手术安全核查 无客观监测手段 | 5 | 7 | 4 | 140 | ||||
| 手术 开始前 |
| 手术安全核查 监督力度不足 |
| 7 | 7 | 5 | 245 | |
| 医护未进行 手术安全核查 | 9 | 6 | 6 | 324 | ||||
| 未逐项进行 手术安全核查 | 4 | 7 | 8 | 224 | ||||
| 患者离开手术室前 |
| 手术安全核查考核 机制不完善 | 无法行补救措施 | 4 | 9 | 3 | 108 | |