第一层次原因

第二层次原因

第三层次原因

组织影响

(隐性差错)

N/A

资源管理不当

不良的组织氛围

组织过程漏洞

不安全的监督

(隐性差错)

N/A

监督执行不到位

监督计划不完善

监督人员能力不足

不安全行为的前提

(隐性差错及显性差错)

操作技术

驾驶台布置不合理

设备缺乏日常维护

设备获取信息不充分

引航命令内容过多

操作环境

照明条件差

操作视野受限

航行环境差

人员培训

技能培训不充分

知识培训不充分

意识培训不充分

设备、方法

对技能要求过高

缺少必要设备

缺少可靠工艺方法

不安全行为

(显性差错)

差错

技能差错

决策差错

知觉差错

违规

偶然性违规

习惯性违规