第一层次原因 | 第二层次原因 | 第三层次原因 |
组织影响 (隐性差错) | N/A | 资源管理不当 |
不良的组织氛围 | ||
组织过程漏洞 | ||
不安全的监督 (隐性差错) | N/A | 监督执行不到位 |
监督计划不完善 | ||
监督人员能力不足 | ||
不安全行为的前提 (隐性差错及显性差错) | 操作技术 | 驾驶台布置不合理 |
设备缺乏日常维护 | ||
设备获取信息不充分 | ||
引航命令内容过多 | ||
操作环境 | 照明条件差 | |
操作视野受限 | ||
航行环境差 | ||
人员培训 | 技能培训不充分 | |
知识培训不充分 | ||
意识培训不充分 | ||
设备、方法 | 对技能要求过高 | |
缺少必要设备 | ||
缺少可靠工艺方法 | ||
不安全行为 (显性差错) | 差错 | 技能差错 |
决策差错 | ||
知觉差错 | ||
违规 | 偶然性违规 | |
习惯性违规 |