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| 非常不满意 | 比较不满意 | 比较满意 | 非常满意 |
| a. 穿衣服时整体看起来如何? | 1 | 2 | 3 | 4 |
| b. 穿胸罩时再造乳房的形状如何? | 1 | 2 | 3 | 4 |
| c. 穿衣服时整体觉得自然吗? | 1 | 2 | 3 | 4 |
| d. 再造乳房大小如何? | 1 | 2 | 3 | 4 |
| e. 可以穿更修身的衣服? | 1 | 2 | 3 | 4 |
| f. 两侧的乳房位置对称吗? | 1 | 2 | 3 | 4 |
| g. 穿胸罩时觉得舒服吗? | 1 | 2 | 3 | 4 |
| h. 再造乳房柔软吗? | 1 | 2 | 3 | 4 |
| i. 两侧的乳房大小一致吗? | 1 | 2 | 3 | 4 |
| j. 再造乳房的外形自然吗? | 1 | 2 | 3 | 4 |
| k. 再造乳房的位置自然吗? | 1 | 2 | 3 | 4 |
| l. 再造乳房摸起来感觉如何? | 1 | 2 | 3 | 4 |
| m. 再造乳房和身体看起来融为一体吗? | 1 | 2 | 3 | 4 |
| n. 两侧的乳房看起来相称(相似)吗? | 1 | 2 | 3 | 4 |
| o. 没穿衣服时整体看起来如何? | 1 | 2 | 3 | 4 |