	从无	偶尔	有时	经常	总是
1.当时我吃不饱	○	○	○	○	○
2.当时有人照顾我、保护我	○	○	○	○	○
3.当时家里有人喊我“笨蛋”、“懒虫”、“丑八怪”等	○	○	○	○	○
4.当时我的父母因为酗酒、吸毒或赌博而不能照顾家庭	○	○	○	○	○
5.当时家里有人使我感到自己很重要	○	○	○	○	○
6.当时家里没人管我的衣着冷暖	○	○	○	○	○
7.当时我感到家里人爱我	○	○	○	○	○
8.当时我觉得父母希望从来没有生过我	○	○	○	○	○
9.当时家里有人把我打伤的很重，不得不去医院	○	○	○	○	○
10.当时我不希望家里有任何变化	○	○	○	○	○
11.当时家里有人打得我皮肤青紫或者留下疤痕	○	○	○	○	○
12.当时家里有人用皮带、绳子、木板或者其他硬东西惩罚我	○	○	○	○	○
13.当时家里人彼此相互关心	○	○	○	○	○
14.当时家里有人向我说过侮辱性或者让我伤心的话	○	○	○	○	○
15.我当时受到了躯体虐待	○	○	○	○	○
16.我觉得我的童年很完美	○	○	○	○	○
17.当时我被打得很重，引起了老师、邻居或者医生等人的注意	○	○	○	○	○
18.当时我觉得家里有人恨我	○	○	○	○	○