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| 很不同意 | 稍不同意 | 中立 | 稍同意 | 很同意 |
| 1.我能轻易接受别人的批评 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 2.我的感情很少受伤 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 3.我对拒绝很敏感 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 4.关于别人对我接受还是拒绝，我并不十分在意 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 5.我过度敏感 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 6.我很容易生气 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 7.了解我的人知道其实我很容易受伤 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 8.被周围人所接受这件事我很重要 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 9.若被一个集体排斥，它不会使我很苦恼 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 10.一个人形单影只的前景不会让我恐慌 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 11.假如我最亲近的人抛弃了我，我恐怕会被摧毁的 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 12.一直以来，我总是担心让别人失望 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 13.最近，成为集体一份子的感觉对我来说十分重要 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 14.我似乎比较担心自己的感情是否受伤害 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 15.我很在意别人对我的评价 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 16.最近，我担心自己的感情受伤害 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 17.最近，面对他人时，我对自己很有信心 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 18.我会尽一切力量来避免受伤 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |