| 一级指标 | 二级指标 | 三级指标 |
| A1大型医疗设备应用 | B1制度建设 | C1大型医用设备符合配置规划，持有《大型医用设备配置许可证》 |
| C2大型医用设备使用人员配备(具备相应资质)、使用情况、使用信息安全及按规定报送情况符合相关规定 | ||
| C3对科室或医务人员不设置业务收入指标、业务收入与医务人员薪酬不直接挂钩 | ||
| C4公开医疗检查项目及价格，不存在违规捆绑收取不必要费用行为 | ||
| C5开展特殊检查有知情同意书 | ||
| C6无超出诊疗科目范围开展医疗检查情况 | ||
| C7未违反卫生健康行政部门规定及有关诊疗技术规范等开展无依据检查 | ||
| C8未开展非诊疗需要的重复检查 | ||
| B2实际应用 | C9阳性率 | |
| C10检查率 | ||
| C11设备利用率 | ||
| A2高值耗材应用 | B3制度建设 | C12建立有高值医用耗材临床应用管理体系 |
| C13建立有医用耗材管理委员会或医用耗材管理组织 | ||
| C14落实医用耗材管理工作规章制度并监督实施 | ||
| C15建立有医用耗材遴选制度 | ||
| C16建立有高值医用耗材供应目录 | ||
| C17未超出常规使用的医用耗材 | ||
| C18工作中对单一品牌高值医用耗材的使用、单台手术高值医用耗材的临床应用行为进行分析点评 | ||
| C19建立有高值医疗耗材使用超常预警和监测评价机制 | ||
| B4实际应用 | C20可替代材料和方案 | |
| C21高值耗材使用的经济性 | ||
| C22高值耗材使用的准确性 | ||
| C23高值耗材使用的合理性 | ||
| C24内容的完整性和规范性 | ||
| C25签名的合法性 | ||
| C26患者知情同意情况 | ||
| A3临床用药 | B5制度建设 | C27建立有医疗机构药事委员会 |
| C28对药物合理使用的情况进行点评和管理 | ||
| C29药品价格符合相关要求 | ||
| C30建立有药品临床使用监测和超常预警制度 | ||
| C31处方人员资质符合相关要求 | ||
| C32对重点监控目录中的全部药品开展处方审核和处方点评 | ||
| B6实际应用 | C33用药规范率 | |
| C34用药适宜率 | ||
| C35用药未超常率 |