纳入研究	多学科团队组成	主要干预措施
Berry等2016	由受过专业培训的护士、医生、社区健康中心人员、护理学家、博士、营养学家、运动学家和神职人员组成	① 糖尿病小组访视包括与医生或护士进行个体化会议以及医学检查，提供糖尿病自我管理教育 ② 团队指导患者重点是了解足部护理、血糖监测、血压和血脂、营养和运动以及糖尿病并发症



Ayla M等2018	由护士、高级家庭医生、临床药学专家、营养师、糖尿病教育者、健康教育者和社会工作者等组成	① 团队每周召开会议，评估并决定患者的护理计划 ② 病例管理员根据护理计划安排其他专科的预约，评估新计划的合理性和不良影响 ③ 医疗团队进行评估监测，制定治疗计划，讲解糖尿病相关知识给予饮食建议，促进自我管理和血糖监测，根据肝肾功调整用药剂量，进行胰岛素滴定，提供社会支持，提醒患者，并拨打电话



李静娴2021	由1名主治医师、1名营养师、2名糖尿病教育护士、4名责任护士、2名门诊护士及2名社区护士组成	① 健康教育：医护每2周开展1次健康讲座，发放健康手册，建立微信公众号，讲解疾病相关知识 ② 专科指导：护士帮助患者了解胰岛素注射、血糖监测技能，观察病情变化。评估疾病问题，记录健康档案，对患者进行疾病专业指导。为患者设计疾病管理日志，指导患者准确使用管理日记 ③ 日常干预：社区护士指导运动方法，坚持有氧运动，以上下楼梯、八段锦、单车、慢跑等为主 ④随访干预：由社区护士、全科医师共同负责患者居家护理，全程跟踪随访，责任护士每4周电话随访1次，督促其血糖监测、规律运动、饮食方法





袁衬香等2020	以内分泌科医生、糖尿病专科护士、护理部主任、心理医生、眼科医生、肾科医生、足病医生、康复科医生、营养师及相关科室护士构成	① 专科医生负责诊断、治疗及随访，与各科护士、营养师进行沟通，便于及时更换治疗及护理措施 ② 专科护士对患者进行评估，疾病知识宣教，教会患者自行监测血糖及注射胰岛素的正确方式。 ③ 康复医生告知患者运动疗法的重要性，根据患者病情情况，制定科学合理的运动计划 ④ 营养师负责制定饮食计划，协助护士对患者饮食健康知识进行培训




陈健2019	由护士、医生、营养师组成	① 营养师制定食谱，促使患者合理饮食，控制每天摄入的热量，嘱患者少量饮酒，经常锻炼 ② 定期组织护士随访，讲述疾病相关知识，促进疾病的治疗；向患者发放教育手册与教育处方，患者可向护士提出问题，护士详细解答；指导患者合理安排体育活动



马沛等2019	包括糖尿病专家，内分泌科护士长，2名内分泌科责任护士，药物治疗师，营养师，康复治疗师，心理咨询师，社区全科医生，社区全科护士及1名患者主要照顾者	① 糖尿病专家主要参与负责探讨患者健康问题，制定糖尿病管理计划 ② 内分泌科护士长及责任护士主要负责参与糖尿病患者日常护理管理及健康指导 ③ 药物治疗师主要负责指导患者合理用药 ④ 营养治疗师负责评估患者进食行为及膳食摄入量，了解患者饮食情况，并进行膳食计划指导 ⑤ 康复治疗师负责根据患者病情及运动习惯制定个体化运动方案 ⑥ 心理咨询师负责对患者心理状况进行评估并制定心理干预计划 ⑦ 社区全科医生及护士负责对患者进行院外随访及院外护理指导 ⑧ 家庭主要照顾者负责督促患者建立良好的行为习惯







王权等2019	由医院药师、营养膳食专家、多学科(神经内科、外科、心脑血管科等)医护人员、心理师组成管理团队	① 小组成员培训，共同学习，在制定患者疾病管理计划中，实时贯彻中医治未病理念 ② 患者出院时进行评估，建立延续病历，根据不同患者制定相应计划 ③ 营养师根据血糖变化提供饮食建议，帮助建立健康饮食习惯，告知饮食注意事项 ④ 心血管医护人员评估患者，给予健康指导，出院后1周行电话随访，讲解DM家庭护理管理知识 ⑤ 医师每月行家庭随访，评估患者血糖控制情况，观察病情变化，根据实际情况调整用药计划 ⑥ 药师解答用药相关问题，对可能出现的不良反应加以说明，告知患者遵医嘱合理用药的重要性 ⑦ 心理师评估患者心理状态，对不良心理者疏导并治疗，正确认识自身病情，提高治疗配合





陆海玲2021	由内分泌科医生、神经内科医生、护士组成	① 建立健康档案：由各个科室对患者生理状态进行评估，汇总收集相关数据，建立健康档案 ② 内分泌科干预：监测患者血糖指标，并分析患者发生糖尿病足、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病等相关疾病的发生率，制定相关的内分泌护理计划，指导患者控制饮食、规律作息，更好地改善生理状态 ③ 神经内科指导：对患者神经功能评估，通过评估患者四肢、躯体神经功能，明确患者是否存在肢体麻木。感觉功能障碍等异常体感，从而有效降低患者出现糖尿病相关的神经功能病变





李曙娟等2018	由心血管科、神经内科、糖尿病科、老年病科、营养科和心理科等专科护理人员组成	① 建立病例档案，各科室问诊评估，对问题汇总，将病例资料传输至各科室护士工作站 ② 心血管专科护理，根据心功能分级评估心功能状况，进行健康知识宣教，做好预防工作 ③ 糖尿病专科护理，对患者是否存在糖尿病的护理问题进行分析，并制定合理的糖尿病护理计划 ④ 老年病专科护理，进行躯体健康评估，评估肺功能状态及生活质量，制定专业护理计划 ⑤ 营养科专科护理，进行营养状况评估，根据结果进行针对性的饮食指导，指导患者平衡膳食 ⑥ 神经内科专科护理，评估患者的神经功能状况，指导患者进行有利于末梢神经功能锻炼的方法 ⑦ 心理科，对患者心理健康状况进行评估，成立专门的心理咨询室，密切关注患者情绪变化，对不良心理者，与其进行沟通交流，每次交流时间不应超过1小时，1周交流次数不超过2次







王素君2018	作者未给出多学科团队护理成员的组成	① 首先组建多学科护理团队，明确分工责任到人 ②建立患者个人信息档案，记录患者信息，分析患者可能出现并发症，展开相关知识宣教，发放健康手册，统计患者的相关知识知晓率 ③ 护理人员着重对患者心理、身体、饮食、并发症预防进行处理，并且根据患者实际身体状况为其制定合适的运动锻炼方案，并督促患者执行



雷红英等2021	由具有5年以上专业工作经验的护士，包括1名糖尿病专科、1名营养专科、1名老年专科、1名神经专科、1名心内科的护士、营养师组成	① 营养师观察营养状况，及时与医护沟通，掌握病人病情，根据实际情况，制定合理的饮食方案 ② 糖尿病专科护士观察患者病情，制定相应护理措施。进行健康教育，负责病人的饮食、药物治疗及并发症预防，引导病人正确使用胰岛素，预防糖尿病足和保护足部，定期进行疾病知识宣传 ③ 老年专科护士要做好相应的护理，包括按时服药，避免夜间跌倒，保持呼吸道通畅 ④ 心血管科护士要告诉病人如何控制血压，如何预防动脉硬化，如何正确评估心功能分级 ⑤神经内科护士应注意病人的肢体功能，做好检查工作，积极预防脑血管疾病的发生 ⑥健康教育：组建老年糖尿病俱乐部，开展宣传教育工作。免费监测血糖，鼓励更多的老年糖尿病患者参与。通过多媒体加深病人对糖尿病的认识 ⑦ 后续护理：对即将出院的病人进行随访护理，告知病人定期随访，建立离院档案，留置病人联系方式，为病人发放科室电话和急救电话手册，帮助病人更方便地就医，方便护理组定期与病人沟通，了解病人的情况，跟踪护理15天










许国敏2019	由内分泌科、老年病科、营养科、心血管内科、神经内科、心理科等专科护理人员、医师、营养师、心理治疗师组成	① 内分泌科护理：监控血糖，分析是否存在并发症，制定护理计划，健康宣教，发放糖尿病防治知识手册，举办糖尿病健康讲座，指导规律用药、合理饮食，养成健康生活方式，指导自我管理，提高自护能力 ② 老年病科护理：制定老年病的相关护理计划，进行老年人相关健康教育 ③ 营养科护理：对老年患者进行营养评估，制定适合老年糖尿患者的营养食谱 ④ 心血管内科护理：进行高血压分级、心功能KillIP分级评估，做好疾病健康教育和预防护理 ⑤ 神经内科护理：进行神经功能相关评估，分析是否出现糖尿病神经病变，指导神经功能训练 ⑥ 心理科护理：对患者的心理健康程度进行评估，发现不良情绪及时疏导，缓解负性情绪




陈先丹等2019	由内分泌医生、糖尿病教育护士、专科护士、管床护士、营养师、心理医生、运动治疗师、社区医务人员组成	① 糖尿病教育护士实施健康教育，告知疾病相关知识；宣教低血糖的症状和处理措施；讲解胰岛素的正确注射部位以及具体操作流程；讲解服用降糖药物的方法、时间以及药物的作用及副作用。根据情况，推荐患者参加同伴支持教育活动 ② 营养师宣教饮食治疗，为患者提供饮食手册，并告知定时、定量进餐，保证饮食营养健康，配餐应合理，切忌进食含糖高的食物，制定营养饮食计划 ③ 运动治疗师指导患者正确的运动治疗方法，告知运动治疗的重要性及相关注意事项 ④ 出院后留给患者爱心联系卡，告知出院后注意事项。 ⑤ 给予出院指导及社区同伴活动介绍，愿意参加同伴活动的患者归入相应社区参加同伴教育活动，不愿意参加同伴活动的患者进行常规随访








蒋琳等2022	由糖尿病专科护理人员1名、心血管科室护理人员1名、康复理疗师1名、营养师1名、心理辅导人员1名等组成	① 糖尿病专科护士评估患者病情，对评估结果进行统计整理，提供血糖相关数据及治疗、护理方法 ②糖尿病专科、康复理疗师、心血管专科护理人员评估、预测患者相关功能、并发症发生风险，制订针对性的护理计划和运动计划；营养科室护理人员结合患者糖尿病病情制订针对性的食谱，既要保证患者的营养供给，又可辅助患者进行血糖控制；心理干预人员对患者心理状态采取针对性措施，帮助其建立治疗信心 ③ 糖尿病专科护理人员对组员制订的护理计划进行整理，针对存在冲突的措施组织讨论，并重新制订符合患者疾病治疗的护理计划