在我成长的过程中下属情况出现的频率：

从不

偶尔

有时

常常

总是

1. 我吃不饱。

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2. 有人照顾我、保护我。

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3. 家里有人喊我“笨蛋”“懒虫”或“丑八怪”等。

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4. 父母过于酗酒或挥霍浪费，以致不能照顾家庭。

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5. 家里有人使我觉得自己很重要或不一般。

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6. 我不得不穿脏衣服。

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7. 我感到家里人爱我。

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8. 我觉得父母希望从来没有生过我。

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9. 家里有人把我打伤的很重，不得不去医院。

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10. 当时我并不希望去改变家里的什么。

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11. 家里有人打得我鼻青脸肿或伤痕累累。

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12. 家里有人用皮带、绳子、木板或其他硬东西惩罚我。

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13. 家里人彼此互相关心。

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14. 家里有人向我说过刻薄或侮辱性的话。

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15. 我觉得我受到了躯体虐待。

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16. 我的童年是美好的。

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17. 我被打的很重，引起了老师、邻居或医生等人的注意。

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18. 我觉得家里有人憎恨我。

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19. 家里人关系很紧密。

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20. 有人试图以性的方式触摸我或让我触摸他。

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21. 有人威逼或引诱我同他做性方面的事。

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22. 我的家是世上最好的。

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23. 有人试图让我做或看性方面的事。

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24. 有人猥亵我。

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25. 我认为我受到了情感虐待。

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26. 如果需要，会有人送我去医院。

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27. 我认为我受到了性虐待。

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28. 家是我力量和支持的源泉。

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