睡眠状况自评量表

姓名：性别：年龄：职业：

1.您觉得平时睡眠足够吗？

① 睡眠过多了 ② 睡眠正好 ③ 睡眠欠一些 ④ 睡眠不够 ⑤ 睡眠时间远远不够

2.您在睡眠后是否已觉得充分休息过了？

① 觉得充分休息过了② 觉得休息过了③ 觉得休息了一点④ 不觉得休息过了⑤ 觉得一点儿也没休息

3.您晚上已睡过觉，白天是否打瞌睡？

① 0~5天② 很少(6~12天) ③ 有时(13~18天) ④ 经常(19~24天) ⑤ 总是(25~31天)

4.您平均每天晚上大约能睡几小时？

① 9小时② 7~8小时③ 5~6小时④ 3~4小时⑤ 1~2小时

5.您是否有入睡困难？

① 0~5天② 很少(6~12天) ③ 有时(13~18天) ④ 经常(19~24天) ⑤ 总是(25~31天)

6.您入睡后中间是否易醒？

① 0~5天② 很少(6~12天) ③ 有时(13~18天) ④ 经常(19~24天) ⑤ 总是(25~31天)

7.您在醒后是否难于再入睡？

① 0~5天② 很少(6~12天) ③ 有时(13~18天) ④ 经常(19~24天) ⑤ 总是(25~31天)

8.您是否多梦或常被恶梦惊醒？

① 0~5天② 很少(6~12天) ③ 有时(13~18天) ④ 经常(19~24天) ⑤ 总是(25~31天)

9.为了睡眠，您是否吃安眠药？

① 0~5天② 很少(6~12天) ③ 有时(13~18天) ④ 经常(19~24天) ⑤ 总是(25~31天)

10.您失眠后心情(心境)如何？

① 无不适② 无所谓③ 有时心烦、急躁④ 心慌、气短 ⑤ 乏力、没精神、做事效率低