有创机械通气

主要原则

使VILI最小化：支持气体交换同时使VILI最小化的治疗策略包括：

优选选择无创呼吸支持如nCPAP以及以避免MV

对于nCPAP失败并需要侵入性机械通气的新生儿，肺保护策略包括：

优先使用Tv4~6 ml/kg的VTV，以最大限度减少容量伤

应用PEEP维持肺复张及避免肺不张

避免高FiO₂

设定不以正常水平为目标的气体交换目标(即适度的允许性高碳酸血症)

HFOV或HFJV用于VILI高风险新生儿或CMV通气时难治性呼吸衰竭新生儿的挽救治疗

实现气体交换：CMV时实现通气(清除CO₂)和氧合(吸收O₂)的主要方法：

通气-CO₂清除主要由分钟通气量(即RR和Tv)决定。

氧合–主要由MAP和FiO₂决定。在CMV中，MAP在很大程度上由PEEP决定。

MV的指征

优化选择无创支持，但如果新生儿出现以下任何气体交换不足迹象，我们通常会插管并启动侵入性MV。

PH < 7.20, PaCO₂ > 65 mmhg

主要依靠气体交换的客观指标来定义CPAP失败。然而，阈值并不是最佳设定的，这些参数应结合其他临床结果来解释。对于呼吸困难、血流动力学不稳定或持续性代谢性酸中毒的新生儿，通常使用较低的阈值过渡到有创MV。

需要FiO₂ > 0.4~0.5才能达到SpO₂目标

每小时多次呼吸暂停发作并伴有饱和度降低和心动过缓有关)，或在几小时内超过一次需要正压通气

初始模式和设置

呼吸机的模式和设置必须个体化，不同患者以及同一患者不同时间呼吸需求不同。通常使用CMV启动MV，HFV用于难治性呼吸衰竭的挽救治疗(选择性HFOV漏气率高于CMV)。部分中心可能会使用HFV作为VILI高危新生儿的初始呼吸策略。

模式：

通常使用指令通气和自发呼吸的同步模式(即SIMV + PS或ACV)

优先在所有早产儿中使用VTV

如果存在难以可靠显示递送Tv的技术支持(例如，大ETT泄漏)或VTV不可用，我们使用PLV(PLV时不易因漏气而出错但呼吸间潮气量差异显著)

初始设置

Tv 4~6 ml/kg (早产儿出生体重较低者可稍微提高初始Tv，抵消相对较大的固定死腔量)

PEEP 5~6 cmH₂O

Ti 0.35~0.4 s

参数调整

优化氧合：主要通过肺容量复张(即增加PEEP)，或增加FiO₂ (≤50%)

优化通气：调整分钟通气量(如潮气量和呼吸频率)

监测

适当的监测包括

连续血氧饱和度监测

连续体格检查评估呼吸功(明显的呼吸过速或呼吸困难表明通气支持不充分)

连续血气分析

在许多情况下，血气CBG (毛细血管血气)；VBG (静脉血气)是足够的(有轻度低估PH和高估CO₂倾向)。但在某些情况下，可能需要放置动脉导管进行ABG (动脉血气)采样(如果新生儿需要每4~6小时采一次血或血液动力学不稳定，需要主动滴定血管活性药物)

经皮CO₂监测(TCOM)可在特定情况下使用，如通气严重受损的新生儿或预计PCO₂水平发生动态变化时，特别是在过渡到或调整HFOV时(低或高碳酸血症均可导致新生儿生发基质–脑室内出血)

呼吸机监测，包括呼吸机测量的PIP和呼出Tv

谨慎使用胸片检查，以指导呼吸机设置(CMV的PEEP或HFOV的MAP)和确定急性变化(如漏气、ETT移位)

气体交换目标

氧合目标：目标SpO₂ 90%~94%，仪器报警限值应设置为89%和95%；并制定早产儿ROP筛查及治疗方案。

二氧化碳目标：

对于大多数早产儿，在出生后几周内：PCO₂的目标是40~65 mmHg (即适度的允许性高碳酸血症：可限制机械通气支持的程度和持续时间，降低VILI)，避免PCO₂ < 35 mmhg，防止脑白质损伤。

对于患有BPD的大龄早产儿，只要PH值保持在7.25以上，放宽CO₂指标是合理的