分类

证据内容

证据 级别

推荐 强度

适应症 和禁忌症

1) 主要适应证：各种原因引起的心脏骤停或心源性休克，传统CPR超过20 min 无自主循环恢复、血流动力学不稳定或出现自主循环恢复但自主心律不能维持； 各种原因引起的严重急性呼吸衰竭 [10] [11] [20] 。

2) 绝对禁忌证：a) 心脏骤停前意识状态严重受损；b) 创伤性出血无法控制， 如：消化道大出血，活动性颅内出血等；c) 不可逆的心、肺病变， 同时没有心脏移植和安装心室辅助装置的可能 [11] [15] 。

3) 相对禁忌证：a) 主动脉夹层伴心包积液；b) 严重的周围动脉疾病； c) 心脏骤停时间已超过60 min，或患者心脏骤停到开始持续不间断高质量 传统心肺复苏开始的时间间隔超过15 min [11] 。

5b

A

抗凝监测

1) ECMO过程中常规使用普通肝素抗凝。在置管过程中，置入导丝后， 快速静脉注射负荷剂量肝素(1 mg/kg) [11] [17] 。

2) 低出血风险患者：维持ACT 180~200 s或APTT 50~80 s (或基础值的1.5倍) [11] [17] 。

3) 高出血风险患者：维持ACT 160 s或APTT 45~60 s， 必要时行血栓弹力图监测 [10] [17] 。

4) 活动性出血患者：暂停肝素抗凝，密切监测ACT和APTT，密切监测警惕系统血栓、 脑栓塞、左心血流淤滞导致血栓形成，必要时应用重组凝血因子VII因子 [10] [12] [17] 。

5) 在ECMO辅助过程中保持血小板数目 ≥ 50 × 10⁹/L，如有必要及时补充凝血物质 [11] [17] 。

6) ACT目前仍是ECLS下监测肝素最常用、有效的检测方式之一 [12] 。

5b

A

运行期间指标监测

1) 血气管理

定时监测动脉血气，保持动脉二氧化碳分压在40 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa)左右； 持续监测中心静脉血氧饱和度，以维持在70%~75%为宜 [11] 。

VA-ECMO动脉氧饱和度维持在95%以上，VV-ECMO稳定状态下动脉血氧饱和度 一般保持在85%~90%之间 [11] 。

2)通气设置

运行过程中采取保护性肺通气策略[平台压 < 30 cmH₂O (1 cmH₂O = 0.098 kPa)； 呼气末正压5~15 cmH₂O；吸入氧浓度 < 50%；呼吸频率小于10次/min和 总潮气量 < 100 mL]。ECMO通气：血流比 = 1:1.5~2.0，维持二氧化碳分压35~45 mmHg，氧分压200 mmHg左右 [11] 。

3) 流量管理

VA-ECMO辅助过程中有必要维持较低剂量的正性肌力药物，维持必要的左心室射血 功能有利于心脏功能恢复 [11] ；VV-ECMO辅助流量应控制在能够保证全部的氧供和 二氧化碳排出，并尽可能将再循环降至最低，通过调节血流量保持适当的血压以及 合适的动静脉氧饱和度 [7] [11] 。

4) 血流动力学管理

根据患者基础血压情况以及全身状况，建议将平均动脉压维持在50~90 mmHg， 对于既往有高血压病史者，可适当维持较高血压 [11] 。监测中心静脉压， 保持其处于较低水平。针对特殊情况，可以联合主动脉球囊反搏及左心房减压等 技术 [11] 。

5) 容量管理

严格限制液体入量，并积极处理容量超负荷已成为ECMO管理主要内容， 维持肾脏良好的灌注的同时，可给予小剂量利尿剂，以维持足够的尿量， 必要时联用持续性肾替代治疗 [11] 。

5b

B

护理

1) 安装前准备：保证床单位有足够的空间摆放设备；使ECMO相关设备处于 有效制动状态；ECMO及其附属配件的电源确切、安全；空氧混合器和氧源连接无误； 准备手摇柄和管道钳；确保抢救物品和药品准备妥当；ECMO各报警功能均处于 开启状态 [11] [15] 。

2) 基础护理：加强皮肤保护，对于易发生压力性损伤的高危患者采取预防性保护措施； 置管后注意患者手术创面及插管处皮肤保护，观察有无渗血；必要的约束 [15] 。

3) 管路维护：妥善固定导管，注意观察有无导管抖动；ECMO整个环路有无牵拉打折； 设置防护栏和警戒线 [15] ；注意无菌操作；插管部位至少每周一次皮肤消毒及更换敷料， 如有外渗、污染，及时更换；跟踪各项培养结果 [11] [15] 。

4) 护理记录：记录ECMO相关参数：转速、流量、氧浓度、ACT、APTT、肝素剂量等；记录机械通气相关参数：潮气量、呼吸频率、吸氧浓度、气道压力等；记录患者治疗 相关信息：血管活性药物剂量、出入量等；记录患者生命体征；记录血流动力学参数 [15] 。

5) 心理护理：包括音乐疗法在内的艺术娱乐活动可改善严重疾病后的心理健康， 并缓解长期ECMO运转导致的心理负担 [21] 。

5b

A

并发症的预防和处理

1) 肢体末端缺血：可能的原因为插管口径选择不当、置管后管路阻塞、非搏动血流、 全身情况或药物引起的外周血管收缩、静脉血流瘀滞等，应常规观察双侧肢体情况， 包括颜色、温度、周径等，有条件可借助超声技术测量下肢动脉血流；对于有意识的患者，可定期询问有无肢端感觉异常，如痛觉消失等。早期应用适当的远端灌注管给远端下肢供血，建立远端灌注，预防下肢缺血坏死 [10] [15] [20] 。

2) 血小板减少症(HIT)：建议对HIT需要使用ECMO的患者，抗凝剂应改用达那肝素或 凝血酶直接抑制剂来匹卢定，比伐卢定或阿加曲班 [12] 。

3) 血栓：血栓可以发生在管路的任何部位，特别是在血流瘀滞或者湍流部位， 静脉管路(氧合器前)比动脉管路(氧合器后)更容易发生。 大面积的血栓形成特别是合并严重溶血征象，须替换全部管路 [12] [15] 。

4) 出血：可引起低血压，低流量，氧供不足甚至死亡；视情况直接压迫； 降低抗凝强度；外科干预 [15] 。

A

镇静镇痛

1) 患者病情稳定后，应停止所有镇静和麻醉剂，以便进行彻底的神经检查， 检查后可根据患者的焦虑和不适程度，恢复镇静和镇痛 [20] 。

2) 应每天进行(每日唤醒)，在ECMO治疗期间的镇静是为了耐受气管插管， 镇静应足以避免增加原生代谢率 [17] [20] 。

3) 对于成年患者来说，可以通过里士满激动–镇静评分(RASS)评分管理镇静 [20] 。

4) 原则是以镇痛为基础，在充分镇痛的基础上进行镇静 [17] 。

5) 注意ECMO：对镇静镇痛药物的清除作用，临床治疗应个体化(3B) [21] 。

2a

A

营养支持

1) 常规应用质子泵抑制剂预防消化道出血。在血流动力学稳定后24~48 h启动肠内营养，必要时给予促胃肠动力药及缓泻剂 [21] 。

2) 建议对重症患者以低剂量起始喂养；而对于可耐受EN的重症患者， 建议尽快达到目标喂养量 [21] 。

3) 对于喂养不耐受的患者，可考虑滋养型喂养(速度为41.8~83.7 kJ/h) [21] 。

4) 建议对重症患者留置鼻胃管经胃喂养；喂饲时将床头抬高30˚~45˚， 对经胃喂养不能耐受、胃排出梗阻、胃瘫或者有高误吸风险的患者， 采用幽门后喂养途径，如鼻肠管等 [21] 。

5b

A

早期活动

1) 在开始物理疗法前，ECMO护士应评估ECMO导管的安全性，RASS评分 ≥ 0时， 即可以开始主动辅助或主动床运动计划 [13] 。

2) 应由专业物理治疗师定期评估患者的康复进展和对康复活动的反应， 实施康复中应该至少每周评估一次，但如果患者状况发生显著变化，则随时评估 [13] 。

5b

A

团队管理

1) ECMO护理团队成员需具备重症监护工作经验或获得呼吸治疗师资格认证 [10] [14] [15] 。

2) 新成立的中心对成员的教学课程应在24至36小时之间，鼓励进行案例介绍； 经验丰富的ECMO中心对新成员的床边培训时间应为16到32小时， 轮班8到12小时，并有经验丰富的护理专家进行带教 [10] [14] [15] 。

5b

A

撤机

1) 脱机指征：患者原发病缓解，呼吸、循环功能逐渐稳定，可先将ECMO流速降低至 基线水平的2/3，继而降低至1/3，最终降低至最低水平(1~1.5 L/min)，下降期间 血流动力学稳定、无酸碱电解质平衡紊乱、无致命性心律失常、左室射血分数 (LVEF) > 300%、辅助流量能减少到正常心排血量的10%~20%，即可考虑脱机 [10] [11] [20] 。

2) 停机指征：合并不可逆性器官衰竭、出现不可控出血、存在不可逆的神经系统损伤、 家属理解同意 [10] [11] [20] 。

2a

A