在我成长的过程中下属情况出现的频率：

从无

偶尔

有时

经常

总是

1) 我吃不饱。

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2) 有人照顾我、保护我。

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3) 家里有人喊我“笨蛋”“懒虫”或“丑八怪”等。

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4) 父母因为酗酒、吸毒或赌博，而不能照顾家庭。

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5) 家里有人使我觉得自己很重要或不一般。

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6) 我不得不穿脏衣服。

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7) 我感到家里人爱我。

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8) 我觉得父母希望从来没有生过我。

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9) 家里有人把我打伤的很重，不得不去医院。

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10) 我并不希望去改变家里的什么。

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11) 家里有人打的我鼻青脸肿或伤痕累累。

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12) 家里有人用皮带、绳子、木板或其他硬东西惩罚我。

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13) 家里人彼此互相关心。

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14) 家里有人向我说过侮辱性或让我伤心的话。

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15) 我觉得我受到了躯体虐待。

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16) 我的童年是美好的。

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17) 我被打的很重，引起了老师、邻居或医生等人的注意。

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18) 我觉得家里有人憎恨我。

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19) 家里人关系很亲密。

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20) 有人以带有性色彩的方式触摸我或让我触摸他/她。

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21) 有人威逼或引诱我同他/她做性方面的事。

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22) 我的家是世上最好的。

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23) 有人试图让我做或看性方面的事。

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24) 有人猥亵我，如骚扰、调戏等。

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25) 我的心灵受到了折磨或虐待。

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26) 如果需要，会有人送我去看病。

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27) 我认为我受到了性虐待。

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28) 家是我获得力量和支持的源泉。

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