| 姓名(选填)： | |
| 月收入：() 2000以下 () 2000到4000 () 4000到6000 () 6000到10,000 ()大于10,000 | |
| 你头痛吗？ | ()没有()很轻()中等()偏重()严重 |
| 经常感到神经过敏，心中不踏实 | ()没有()很轻()中等()偏重()严重 |
| 头脑中有不必要的想法 | ()没有()很轻()中等()偏重()严重 |
| 头昏或昏倒 | ()没有()很轻()中等()偏重()严重 |
| 对异性的兴趣减弱 | ()没有()很轻()中等()偏重()严重 |
| 对旁人责备求全 | ()没有()很轻()中等()偏重()严重 |
| 感到别人能控制你的思想 | ()没有()很轻()中等()偏重()严重 |
| 责怪别人制造麻烦 | ()没有()很轻()中等()偏重()严重 |
| 记忆力减退 | ()没有()很轻()中等()偏重()严重 |