|   评定项目  |       评定内容  |       得分  |    ||||
|   无  |       轻  |       中  |       重  |       严重  |    ||
|   1. 焦虑心境  |       担心、担忧,感到有最坏的事情将要发生,容易激惹  |       0  |       1  |       2  |       3  |       4  |    
|   2. 紧张  |       紧张感、易疲劳、不能放松,情绪反应,易哭、颤抖、感到不安  |       0  |       1  |       2  |       3  |       4  |    
|   3. 害怕  |       害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合  |       0  |       1  |       2  |       3  |       4  |    
|   4. 失眠  |       难以入睡、易醒、睡得不深、多梦、夜惊、醒后感疲倦  |       0  |       1  |       2  |       3  |       4  |    
|   5. 认知功能  |       注意力不能集中,记忆力差  |       0  |       1  |       2  |       3  |       4  |    
|   6. 抑郁心境  |       丧失兴趣、对以往爱好缺乏快感、忧郁、早醒、昼重夜轻  |       0  |       1  |       2  |       3  |       4  |    
|   7. 肌肉系统症状  |       肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖  |       0  |       1  |       2  |       3  |       4  |    
|   8. 感觉系统症状  |       视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛  |       0  |       1  |       2  |       3  |       4  |    
|   9. 心血管系统症状  |       心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感、心博脱漏  |       0  |       1  |       2  |       3  |       4  |    
|   10. 呼吸系统症状  |       胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难  |       0  |       1  |       2  |       3  |       4  |    
|   11. 胃肠道症状  |       吞咽困难、嗳气、消化不良(进食后腹痛、腹胀、恶心、胃部饱感)、 肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘  |       0  |       1  |       2  |       3  |       4  |    
|   12. 生殖泌尿系统症状  |       尿意频数、尿急、停经、性冷淡、早泄、阳萎  |       0  |       1  |       2  |       3  |       4  |    
|   13. 植物神经系统症状  |       口干、潮红、苍白、易出汗、易起“鸡起疙瘩”、紧张性头痛、毛发竖起  |       0  |       1  |       2  |       3  |       4  |    
|   14. 会谈时行为表现  |       1) 一般表现:紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、 紧紧握拳、摸弄手帕、面肌抽动、不停顿足、手发抖、皱眉、 表情僵硬、肌张力高、叹息样呼吸、面色苍白; 2) 生理表现:吞咽、打呃、安静时心率快、呼吸快(20次/分以上)、 腱反射亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出。  |       0  |       1  |       2  |       3  |       4  |