| 存在问题 | 出现次数 | 比例(%) | 构成比(%) |
体温单 | 漏测体温脉搏呼吸、缺血压、体重 | 96 | 43.0 | 9.88 |
入院/手术/转科/死亡时间未记录或记录错误 | 47 | 21.0 | 4.8 | |
大小便/尿量/出量/入量栏未记录或记录错误 | 63 | 28.3 | 6.5 | |
过敏药物未记录或记录不全 | 17 | 7.6 | 1.7 | |
医嘱单 | 医嘱执行时间与护理记录不一致 | 92 | 61 | 9.5 |
医嘱执行不规范或缺执行时间及执行人签名 | 59 | 39 | 6.0 | |
护理记录 | 缺护理措施及效果评价 | 83 | 13.9 | 8.5 |
未按规定书写病重、病危记录 | 37 | 6.2 | 3.8 | |
输血未观察有无输血反应 | 18 | 3.0 | 1.9 | |
漏生命体征监测 | 46 | 7.7 | 4.7 | |
护理记录自相矛盾 | 36 | 6.0 | 3.7 | |
护理记录不真实性与病情不符 | 23 | 3.8 | 2.4 | |
转科交接班记录缺陷 | 107 | 17.9 | 11.0 | |
抢救记录书写缺陷 | 82 | 13.7 | 8.5 | |
体温单与护理记录不一致 | 78 | 13.0 | 8.0 | |
医护记录不一致 | 88 | 14.7 | 9.0 |