存在问题

出现次数

比例(%)

构成比(%)

体温单

漏测体温脉搏呼吸、缺血压、体重

96

43.0

9.88

入院/手术/转科/死亡时间未记录或记录错误

47

21.0

4.8

大小便/尿量/出量/入量栏未记录或记录错误

63

28.3

6.5

过敏药物未记录或记录不全

17

7.6

1.7

医嘱单

医嘱执行时间与护理记录不一致

92

61

9.5

医嘱执行不规范或缺执行时间及执行人签名

59

39

6.0

护理记录

缺护理措施及效果评价

83

13.9

8.5

未按规定书写病重、病危记录

37

6.2

3.8

输血未观察有无输血反应

18

3.0

1.9

漏生命体征监测

46

7.7

4.7

护理记录自相矛盾

36

6.0

3.7

护理记录不真实性与病情不符

23

3.8

2.4

转科交接班记录缺陷

107

17.9

11.0

抢救记录书写缺陷

82

13.7

8.5

体温单与护理记录不一致

78

13.0

8.0

医护记录不一致

88

14.7

9.0