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| 完全同意 | 大部分同意 | 一半同意 | 少部分同意 | 不同意 |
| A1.我会担心孩子的健康状况 | □ | □ | □ | □ | □ |
| A2.我会担心孩子的身高、或体重的发育较同龄孩子要差 | □ | □ | □ | □ | □ |
| A3.我担心孩子的发展如:语言、情绪、动作、智能、自理等比别人差 | □ | □ | □ | □ | □ |
| A4.就孩子教养上,我感到困扰 | □ | □ | □ | □ | □ |
| A5.我担心孩子的学习会跟不上班中的速度 | □ | □ | □ | □ | □ |
| A6.我担心孩子的情绪行为问题 | □ | □ | □ | □ | □ |
| A7.我担心孩子在适应新的环境上会出现困难 | □ | □ | □ | □ | □ |
| A8.我担心孩子在学校学习、老师的教育等问题 | □ | □ | □ | □ | □ |
| A9.我担心孩子被他人排挤(如贴标签或被歧视) | □ | □ | □ | □ | □ |
| A10.我担心孩子在外面与他人的社交沟通 | □ | □ | □ | □ | □ |
| A11.我担心孩子的学业问题(如功课及温习) | □ | □ | □ | □ | □ |
| A12.我担心学校老师对孩子的不了解 | □ | □ | □ | □ | □ |
| A13.我担心我和孩子的关系不好(如沟通、相处不好) | □ | □ | □ | □ | □ |
| A14.孩子懂的事,并没有我预期的多 | □ | □ | □ | □ | □ |
| A15.我觉得孩子常做些令我烦恼、或留难我的事 | □ | □ | □ | □ | □ |
| A16.照顾孩子令我有「力不从心」的感觉 | □ | □ | □ | □ | □ |
| A17.我担心我难以照顾好孩子的生活 | □ | □ | □ | □ | □ |
| A18.我的心情会因为与孩子的互动情形而受影响 | □ | □ | □ | □ | □ |