| 条目 | 0=不需要 | 1=满足需要 | 2=未满足需要 |
| 居家环境 |
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| 2 |
| 家务能力 | 0 |
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| 饮食 |
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| 2 |
| 自我照护 |
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| 2 |
| 照护他人 | 0 |
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| 日间活动 |
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| 2 |
| 记忆能力 |
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| 2 |
| 视/听力 |
| 1 |
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| 躯体活动 |
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| 2 |
| 自制力 | 0 |
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| 躯体健康 |
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| 2 |
| 药物使用 |
| 1 |
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| 精神综合征 |
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| 2 |
| 心理抑郁 | 0 |
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| 信息需求 | 0 |
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| 主观自我伤害 | 0 |
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| 意外自我伤害 |
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| 2 |
| 虐待/情感忽视 | 0 |
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| 日常行为 | 0 |
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| 饮酒 | 0 |
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| 陪伴他人 |
| 1 |
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| 亲密关系 |
| 1 |
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| 经济条件 |
| 1 |
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| 政府补贴 |
| 1 |
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| 照护者信息需求 |
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| 2 |
| 照护者心理需求 |
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| 2 |
| 总分 | 0 | 6 | 22 |