| 序号 | 影响因素 | 因素说明 | 因素分类 | 评估指数 | 评估取值 |
| 1 | W1 | 保护层的卸压程度 | 好 | 0 | 0 |
| 中等 | 1 | ||||
| 一般 | 2 | ||||
| 很差 | 3 | ||||
| 2 | W2 | 工作面距上保护层开采 遗留的煤柱的水平距离hz | hz ≥ 60 m | 0 | 1 |
| 30 m ≤ hz < 60 m | 1 | ||||
| 0 m ≤ hz < 30 m | 2 | ||||
| hz < 0 m (煤柱下方) | 3 | ||||
| 3 | W3 | 工作面与临近采空区的关系 | 实体煤工作面 | 0 | 1 |
| 一侧采空 | 1 | ||||
| 两侧采空 | 2 | ||||
| 三侧及以上采空 | 3 | ||||
| 4 | W4 | 工作面长度Lm | Lm > 300 m | 0 | 1 |
| 150 m ≤ Lm < 300 m | 1 | ||||
| 100 m ≤ Lm < 150 m | 2 | ||||
| Lm < 100 m | 3 |