名字：______________

身份证号码________电话：___________ 单位：____________

出生年月(日/月/年)：_______/_______/_______

性别：男□ 女□ 糖尿病史(年)：________

种族：黑人□ 黄种人□ 白人□ 土著人□其他□

检查日期(日/月/年)：______/______/____

检查双足

(在正确的选择项前打勾)

是 = 高危

左侧

右侧

病史

1. 曾经的溃疡伤口

是 否

是 否

2.曾经的截肢史

是 否

是 否

体格检查

3. 畸形

是否

是 否

4.嵌甲(指甲增厚)

是否

是 否

足部损伤

记得检查第4和第5 足趾间和指甲，有没有 真菌感染及穿着不恰当 的鞋类

5.足搏动消失(足背动脉和胫后动脉)

是 否

是 否

6.活动性溃疡

是 否

是 否

7. 水疱

是 否

是 否

8.胼胝(脚底增厚)

是 否

是 否

神经病变

9. 单丝检查(超过4/10感觉缺失 = 是) (记录阴性反应)：

a) 右侧_/10阴性(4阴 = 是Yes)

b) 左侧_/10阳性(4阴性 = 是)

是 否

是 否

10. 踝反射 阳性 = 是

是 否

是 否

11. Tip-Them检查异常 = 是

是 否

是 否

12.大头针检查无感觉 = 是

是 否

是 否

13.128音叉检查

a)右侧/3阳性（2次错误=是）

b)左侧/3 阳性 (2次错误=是)

是 否

是 否

是的总数：＿

是的总数：＿

计划

a) 阳性筛查结果：一项及其以上的筛查结果为阳性，建议患者接受糖尿病专家或团队的预防、治疗措施和随访。(骨畸形、溃疡、动脉搏动消失提示情况紧急，需要立即处理。)阳性筛查结果的患者更容易发生足部溃疡或感染，须指导患者如何观察足部变化并且发现紧急情况及时报告医护人员。

推荐给： 预约时间：

b) 阴性筛查结果: 当所有项目都是 “否”时，不需要特殊转接。 对患者进行健康教育: 告知患者1年后复查，若病情出现变化及时复诊。

1年后复查日期：

检查者： 日期：

备注

对阳性筛查者；除了上述的计划外，阳性危险因素应该与照顾推荐意见结合“根据风险分类和随访指南”在以下的反面。当地的指导意见可以根据现有的条件和经验改变。